刑事自訴案件起訴狀
原告:______________,女,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
被告:______________,男,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
訴訟請求:_________________
1.
2.
3.
事實與理由:_________________
此致
__________人民法院
具狀人:______________
_____年_____月_____日
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