遺棄罪自訴起訴書

自訴人：_________________(姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業或工作單位和職務、住址等)

被告人：_________________(姓名、性別等情況，出生年月日不詳者可寫其年齡)

案由和訴訟請求

(被告人被控告的罪名和具體的訴訟請求)

事實與理由：_________________

(被告人犯罪的時間、地點、侵害的客體、動機、目的、情節、手段及造成的後果。有附帶民事訴訟內容的，在寫明被告人的犯罪事實之後寫清。理由應闡明被告人構成的罪名和法律依據)

證據和證據來源，證人姓名和住址

(主要證據及其來源，證人姓名和住址。如證據、證人在事實部分已經寫明，此處只需點明證據名稱、證人詳細住址)

此致

_________________人民法院

自訴人：_________________

代書人：_________________

年月日