醫療事故技術鑑定委託書填寫説明
醫療事故鑑定委託書範本
醫療事故技術鑑定委託書
編號:_________________________________
醫療機構名稱:_________________________
法定代表人:___________________________
醫療機構地址:_________________________
郵政編碼:_____________________________
機構代碼:_____________________________
鑑定申請:
代理人姓名:___________________________
與醫療機構關係:_______________職業:_____________________________職務:_____________________________
性別:_________________________身份證號:_________________________聯繫電話:_________________________
年齡:_________________________通訊地址:_________________________
患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________
委託鑑定事由(簡要診治經過,請求鑑定理由):___________________________________________________________
醫療機構:_________________________(公章)
代理人簽名:_______________________
日期:________年________月________日
(註明:此表由醫療機構填寫)
醫學會醫療事故技術鑑定委託書填寫説明
1、委託單位欄:需填寫委託單位名稱、經辦部門、通信地址及經辦人的姓名、聯繫電話。
2、醫療機構及相關醫務人員的執業資格欄:由委託單位審核後,在相應欄內填寫是或否。
3、是否屬於非法行醫:如醫療機構及相關醫務人員具備執業資格,則填寫“否”。根據《醫療事故技術鑑定暫行辦法》第十三條的相關規定,非法行醫造成患者身體健康損害的,醫學會不予受理醫療事故技術鑑定。
4、繳費方:請填寫患方或醫方。
5、患方情況欄:請根據起訴狀填寫,聯繫人需為起訴狀上列明的患者親屬或經患者本人授權委託的親屬。
6、醫方情況欄:醫療機構名稱需填寫《醫療機構執業許可證》的名稱,請不要簡寫。
7、委託鑑定事由:可以填寫簡要醫療經過、爭議要點,也可以填寫“詳見起訴狀”。
8、鑑定事由:只能填寫“鑑定是否構成醫療事故”。
申請書中我們還需要明確表明一下當時事故糾紛的一些特殊情況,一般來説只要醫療事故真實存在,那申請都是會通過的,並沒有什麼申請的難度。當然,在社會生活中,如果遇到相關的醫療事故問題,一定要學會用法律的武器來保護自己。
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