工傷待遇申請表樣表

工傷保險待遇申請表

工傷賠償標準 一般工傷 　　 具體賠償項目、標準 （一）醫療費 　　 1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。 　　 2、法律依據：《工傷保險條例》第29條第3款。 　　 3、備註：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。 （二）住院伙食補助費 　　 1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70％。 　　 2、要求：住院期間。 　　 3、法律依據：《工傷保險條例》第29條第4款 　　 4、備註：單位沒有出差伙食補助標準的，參考當地國家機關工作人員出差伙食補助金標準。 （三）交通費、食宿費 　　 1、標準：本單位職工因公出差伙食補助標準。 　　 2、要求：醫療機構出具診斷證明，經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫。 　　 3、法律依據：《工傷保險條例》第29條第4款。 （四）康復治療費 　　 1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。 　　 2、法律依據：《工傷保險條例》第29條第6款。 　　 3、備註：依地方規定，康復治療需經辦機構組織專家評定。 （五）輔助器具費 　　 1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。 　　 2、要求：因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑑定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。 　　 3、法律依據：《工傷保險條例》第30條。 （六） 停工留薪 　　 1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。 2、要求：停工留薪期一般不超過12個月；傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑑定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。 3、法律依據：《工傷保險條例》第31條。 4、備註：停工留薪期根據醫療機構的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規定。 （七）護理費 　　 1、標準：（1）停工留薪期內需要護理的，由所在單位負責。 （2）評定傷殘後需要護理的，完全生活不能自理，按統籌地上年度職工月平均工資的50％；大部分生活不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的40％；部分生活不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30％ ； 2、要求：生活護理費需經勞動能力鑑定委員會確認，工傷職工按月享受。 3、法律依據：《工傷保險條例》第31條第3款、第32條。 （八）傷殘補助金 　　 一級至四級傷殘待遇 　1、標準：支付一次性傷殘補助金：一級傷殘為２４個月的本人工資，二級傷殘為２２個月的本人工資，三級傷殘為２０個月的本人工資，四級傷殘為１８個月的本人工資； 按月享受傷殘津貼：一級傷殘為本人工資的９０％，二級傷殘為本人工資的８５％，三級傷殘為本人工資的８０％，四級傷殘為本人工資的７５％。傷殘津貼實際金額低於當地最低工資標準的，補足差額； 2、要求：保留勞動關係，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡並辦理退休手續後，停發傷殘津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低於傷殘津貼的，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。 3、法律依據：《工傷保險條例》第33條。 4、備註：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業病前１２個月平均月繳費工資。本人工資高於統籌地區職工平均工資３００％的，按照統籌地區職工平均工資的３００％計算；本人工資低於統籌地區職工平均工資６０％的，按照統籌地區職工平均工資的６０％計算。