充值退款協議模板
醫療糾紛退款協議書
甲方:________醫院
乙方(患方):
患者基本情況:
姓名: 性別: 年齡: 住址:
住院號:
調解人:___律師事務所 律師:__ _
患者 於 年 月 日在甲方住院,診斷為:⑴ ⑵ 。住院 天,患者治療結果:。
乙方認為 是甲方造成的。
甲方認為 .
經過調解人調解,雙方就該爭議自願達成如下賠償協議:
1、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。
2、甲方自願退還乙方所有醫療費用,並賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、精神損害撫慰金等,共計 元。
3、賠償款給付時間:
5、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金 元。
6、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報 衞生局一份。
甲方: 乙方:
調解人:___律師事務所 律師:___
年 月 日
不論是口腔方面的醫療事故,或是其他方面的醫療糾紛,都適用上文提供的口腔醫療糾紛退款協議書。遇到相關糾紛,如果確定是院方確實存在過錯,導致患者的生命等安全受損,那就必然涉及賠償,如果能夠私下達成調解,也應簽訂規範的醫療糾紛協議書,避免後續的問題。醫療糾紛的相關知識就為大家介紹到這裏。
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