交通糾紛申請調解書
醫療糾紛申請調解書怎麼寫
醫療糾紛調解申請書(患方)
1、患方當事人基本情況
患者姓名
性別
身份證號
電話
家庭住址
2、申請調解的糾紛事實: 某年某月,某某患者深感身體不適,於是前往某某醫療機構進行診治,某某醫療機構出具診斷書一份,診斷書上寫明:某某患者患有某種疾病,具體病症狀況等,醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療,在治療過程中,醫方不慎×××× ,導致患者××××。
3、申請調解的爭議要點及理由:
針對上述案件事實,證明醫方在治療過程中存在過錯,導致某某患者××(寫結損害結果),侵犯了該患者的身體健康生命權,因該患者受到的損害是由於乙方的過錯而造成的,故現請求醫方賠償患者的損失
4、申請調解的賠償金額:
本案件申請賠償的損失包括:醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請 某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人:患者姓名
申請日期:某年某月某日
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