醫療糾紛申請調解書怎麼寫？

患者同醫療機構發生醫療糾紛後，雙方往往很難自行協商解決，這時醫療糾紛調解是派上了用場。患者可以向衞生行政部門申請調解，這時要提交一份糾紛調解申請書，來表達自己的主張。按照規定，調解申請應當是書面形式，那麼醫療糾紛申請調解書怎麼寫？下面我們通過一篇範文具體瞭解下吧。

一、醫療糾紛申請調解書怎麼寫？

醫療糾紛調解申請書(患方)

1、患方當事人基本情況

患者姓名

性別

年齡

身份證號

電話

家庭住址

2、申請調解的糾紛事實： 某年某月，某某患者深感身體不適，於是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病症狀況等，醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎×××× ,導致患者××××。

3、申請調解的爭議要點及理由：

針對上述案件事實，證明醫方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由於乙方的過錯而造成的，故現請求醫方賠償患者的損失

4、申請調解的賠償金額：

本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

特申請 某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：患者姓名

申請日期：某年某月某日

二、醫療糾紛行政調解如何進行？

發生的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決;不願意協商或者協商不成的，當事人可以向衞生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的，應當製作協議書。協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故登記以及協商確定的賠償數額等，並由雙方當事人在協議書上簽名。

已確定為醫療事故的，衞生行政部門應醫療事故爭議雙方當事人請求，可以進行調解。調解時，應當遵循當事人雙方自願原則，並應當依據《醫療事故處理條例》的規定計算賠償數額。經調解，雙方當事人就賠償數額達成協議的，製作調解書，雙方當事人應當履行;調解不成或者經調解達成協議後一方反悔的，衞生行政部門不再調解。

通過上面這篇範文，我們應該對醫療糾紛申請調解書怎麼寫有了初步瞭解。按照規定，患者在醫療糾紛調解申請書中，要寫清雙方信息，如實描述醫療糾紛產生過程及原因，並提出要求調解的事項及申請調解的賠償金額。衞生行政部門會本着雙方自願的原則展開調解，如果達成一致意見，則雙方會簽署一份調解協議。