如何寫醫療糾紛調解申請書範文
如何寫醫療糾紛調解申請書範文
任何事物都有自己的對立面,當然寫調節申請書也一樣,就像一方當事人起訴,另一方當事人進行答辯,但是雙方所站的角度不同,維護的利益也不同。
1、從患者的角度:
醫療糾紛調解申請書(患方)
一、患方當事人基本情況
患者姓名 性別 年齡
身份證號 電話 家庭住址
委託代理人姓名 電話 與患者關係
二、申請調解的糾紛事實:某年某月,某某患者深感身體不適,於是前往某某醫療機構進行診治,某某醫療機構出具診斷書一份,診斷書上寫明:某某患者患有某種疾病,具體病症狀況等,醫方準針對患者病症給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療,在治療過程中,醫方不慎××××,導致患者××××。
三、申請調解的爭議要點及理由:
針對上述案件事實,證明醫方在治療過程中存在過錯,導致某某患者××(寫結損害結果),侵犯了該患者的身體健康生命權,因該患者受到的損害是由於乙方的過錯而造成的,故現請求醫方賠償患者的損失
四、申請調解的賠償金額:
本案件申請賠償的損失包括:醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請 某某醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人:患者姓名
申請日期:某年某月某日
2、從醫療機構的角度:
醫療糾紛調解申請書(醫方)
一、醫方當事人基本情況
醫方當事人單位名稱 地址
法定代表人姓名 職務 電話
委託代理人姓名 職務 電話
二、申請調解的糾紛事實:
三、申請調解的爭議要點及理由:
四、申請調解的賠償金額:
特申請 某某 醫療糾紛調解委員會予以調解。
申請人:醫療機構名稱
申請日期:某年某月某日
其實,無論是從患者角度還是從醫療機構的角度去寫醫療糾紛調解申請書,醫療糾紛調解申請書範文的整體結構主要由三大部分組成:基本信息、糾紛發生的真實情況及申請調解的事由。只是在整體結構下填寫的事由需要依據自己需要維護的利益去補充。但是當事人雙方的目的主要是定爭止紛,第三方調節機構在調解的過程中須謹遵“以事實為依據,以法律為準繩”,公平、公正、公開地處理該糾紛。因各地要求不同,故本文內容僅供參考。
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