院方“補記”病歷，致病歷真實性存疑？賠償17萬餘元

病歷是對患者病情和診療過程的記載，電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閲、修改的權限和時限。電子病歷歸檔後原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，修改僅限於錯別字，並要保留修改痕跡、原紀錄內容、修改時間、修改人姓名。

01【案情簡介】

2019年7月23日19時15分許，王某因胸悶自行至某醫院急診科就診。根據病歷記載：“19時25分，患者主訴：自覺胸悶不適伴有嘔吐1-2小時。現病史：訴胸悶不適，伴嘔吐數次，無發熱，無胸痛，無氣喘，呼吸困難，腹瀉。體格檢查：血壓130／80mmHg，神志清楚，無大汗淋漓，雙側瞳孔等大等圓，雙肺呼吸音量粗，未及乾濕囉音，心率70次／分，律齊無雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝、脾肋下未及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：1．竇性心律；2．ST段異常（V3-V6壓低0.05mV）；3．胸片：兩肺紋理增多。建議：症狀觀察，不適隨診；必要時需複查心電圖、肌鈣蛋白等。處置：常規心電圖及心電事件記錄、急診血液分析、血清肌鈣蛋白1測定、血漿D二聚體測定、（急診電解質、）電腦血糖監測、放射-胸部正位，以及輸液治療。”

19時55分：患者已完成胸痛流程檢查，檢查心電圖V3-V6導聯ST段有壓低，肌鈣蛋白I、D-聚體未有異常，血常規白細胞及中性粒細胞偏高，電解質檢查無特殊異常：暫急診搶救室輸液觀察。

20時25分：患者輸液過程中再發嘔吐數次，後出現雙眼上翻，牙關緊閉，四肢抽搐，突發室顫、心跳呼吸驟停，立即予胸外心臟按壓，氣管插管呼吸氣囊輔助通氣，腎上腺素、阿托品血管活性藥物使用，電除顫，同時聯繫神經內科、ICU、心內科積極參與搶救。

20時32分：神經內科醫生記載：病史同前，留觀過程中患者出現雙眼上翻、四肢抽搐、面色青紫。查體：深昏迷，雙側瞳孔散大直徑5mm，雙光反射消失，聽診未聞及心音。立即予胸外按壓，呼叫急診科醫師參與搶救，電話請麻醉科、ICU會診共同搶救病人，目前診斷：胸悶嘔吐待查，心跳驟停，繼續心肺復甦，復甦成功後完善顱腦及胸部CT，收ICU進一步治療。

22時48分：患者經積極搶救兩小時餘後心電圖無心電活動，聽診無自主心跳呼吸，宣佈臨牀死亡；病歷記載“死亡原因考慮猝死，心源性？進一步明確死亡原因可考慮屍檢。”

翌日晚，王某家屬將其遺體運回家中，辦喪事後火化。

02【維權經過】

從王某自行到醫院就診，三、四個小時的時間內經歷了輸液和搶救，之後就在醫院死亡，家屬懷疑醫院在診療的過程中出了問題，遂把醫院告上了法庭，並要求對王某的死亡原因、醫院的醫療行為是否存在過錯進行鑑定，同時申請對病歷進行鑑定。但因多種原因，被兩次退卷。

後經法院同意，選定了某司法鑑定所對王某2019年7月23日在某醫院治療期間的電子病歷的形成時間、修改時間、初始文本、修改文本進行鑑定。鑑定意見載明：經對某醫院管理信息系統數據庫中提取的有關就診數據的檢查、分析，鑑定結果如下：1．王某2019年7月23日在該院就診期間的電子病歷初始內容形成於2019年7月23日19時25分，除“診斷”內容項外，該病歷其餘各項最後修改或創建時間為2019年7月24日0時9分，“診斷”內容項無時間屬性，無法判斷其創建和修改時間；2．該醫院管理信息系統僅保留病歷的最後一次修改內容。

一審中，法院徵求雙方意見，對是否再一次提請醫學會對患者的死亡原因和醫方是否存在醫療過錯進行鑑定，患方家屬明確表示不同意。

法院在綜合各方觀點及證據後，做出如下認定：

1.對於患方家屬主張的某醫院存在用藥順序錯誤的問題，經過調查，發現所使用的兩種藥水之間，並不存在用藥順序，因此醫方無過錯；

2.患方家屬認為，醫方在王某出現“休克”症狀後，未在“黃金五分鐘內”有效搶救。但經調查，搶救過程符合規定和情理。另外，若對死亡原因存疑，患方家屬應該提出屍檢申請。火化後再對死因和醫療責任提出異議，導致死亡原因無法查清。患方家屬在此部分要承擔主要責任；

3.醫院在實際管理中存在的過錯為：1．電子病歷系統未能做到可查詢，可追溯。2.患者去世後，某醫院沒有與患者家屬進行談話，亦沒有書面告知若親屬對其死亡原因有異議可以要求解剖，故某醫院對此負有責任。

03【司法判決】

綜合雙方的責任大小，一審法院認定該醫院對王某的死亡承擔15％的賠償責任即175467元。

家屬上訴後，二審中，雙方當事人均未提交新證據。法院二審最終駁回上訴，維持原判。

04【小律釋法】

本案最大的爭議點就在於，醫方在病歷的處理上，到底存不存在篡改病歷的情形呢？

根據原衞生部《病歷書寫基本規範》第22條第3款第8項規定：“搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫務人員及專業技術職稱等，記錄搶救時間應當具體到分鐘。” 《電子病歷應用管理規範（試行）》第十六條、十七條的規定，電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閲、修改的權限和時限。上級醫務人員審閲、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。電子病歷歸檔後原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批准後進行修改並保留修改痕跡。

本案中，雖然某醫院的補記符合《病歷書寫基本規範》的時間要求，但是當時的電子病歷系統未具備對歷次登陸和補記內容進行註明的功能，造成患者家屬對某醫院的電子病歷的真實性產生懷疑，某醫院對此負有責任。

另外，《醫療糾紛預防和處理條例》第二十六條規定：患者死亡，醫患雙方對死因有異議的，應當在患者死亡後48小時內進行屍檢；具備屍體凍存條件的，可以延長至7日。屍檢應當經死者近親屬同意並簽字，拒絕簽字的，視為死者近親屬不同意進行屍檢。不同意或者拖延屍檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由不同意或者拖延的一方承擔責任。本案中醫方未履行告知義務。

05【小貼士】

目前電子病歷鑑定費用至少2萬元，能用紙質打印病歷本身説明問題的儘量避免鑑定，電子病歷鑑定是最後一招。同時，電子病歷鑑定並非一申請就無條件啟動的。一般來説都是電子病歷打印件存在合理懷疑的問題，電子病歷存在不真實性的可能，方可啟動電子病歷鑑定。