個人工傷認定申請書要怎樣寫
申請人:
×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:
×××,是××公司職工。
聯繫電話×××××。
被申請人:
××公司,地址:
×××××××。
法定代表人:
×××任××職務聯繫電話:
××××××請求事項:
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,於××××年××月被進入該公司,在××崗位工作。
在××年××月××日上班時間,發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。
申請人受傷後,在××市××醫院治療,診斷爲××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》第×條的規定,申請人的受傷屬於工傷,鑑於被申請人爲主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實,並依法認定本人此次受傷爲工傷。
此致××縣(市)勞動和社會保障局申請人(簽字):
××××××年××月××日
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