賠償申請書（供向賠償義務機關或人民法院賠償委員會申請賠償時用）

賠償申請書

　　（供向賠償義務機關或人民法院賠償委員會申請賠償時用）



　　賠償請求人……（姓名、住址等基本情況）。



　　（如是法人或其他組織的，應寫明：賠償請求人名稱、地址；法定代表人或其他組織負責人姓名、職務；委託代理人姓名、住址）



　　被請求賠償義務機關……（名稱）



　　（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定，有複議機關的，還應當寫明覆議機關名稱）



　　賠償請求人……（姓名、名稱）因……（申請賠償案由）請求××××（賠償義務機關名稱）……



　　（申請賠償的具體要求）。



　　（事實與理由：……）。



　　（向人民法院賠償委員會申請作出賠償決定的，還須寫明賠償義務機關的確認、決定或複議機關複議情況）



　　此致



　　××××（賠償義務機關或人民法院賠償委員會名稱）



　　附：在關法律文書及證明材料



　　賠償請求人（簽名或蓋章）

律師365

　　××××年××月××日