成都市申請勞動能力鑑定需要提供哪些材料,附勞動能力鑑定申請表
成都市申請勞動能力鑑定需要提供哪些材料?附勞動能力鑑定申請表
工傷類勞動能力鑑定所需材料:
1、成都市人力資源和社會保障局工傷認定結論書原件;
2、工傷醫療機構出具的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定複印或者複製的入院病情記錄、手術記錄、出院病情證明、以及各項特殊檢查(含X線片、CT/MRI檢查報告,相關檢驗、化驗結果);未住院者,提供門診病情證明和相關檢查資料。
3、被鑑定人身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和複印件;
4、被鑑定人1寸照片1張;
5、申請複查鑑定的,需提交勞動能力鑑定初次(或者複查)鑑定的原件和複印件;
6、申請護理信賴程度鑑定的,需提交被評定為1至4級的勞動能力鑑定結論書;
7、申請配置、更換輔助器具確認的,需提供假肢安裝證明;
8、勞動能力鑑定委員會要求補充的其他材料。
勞 動能 力 鑑 定 申 請 表
工傷職工信息欄
工傷職工姓名:
一寸近期
免冠彩色
照片
工傷認定決定書編號:
證件類型: 居民身份證□ 其它□
身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□
聯繫人電話(必填一項): (手機) (固話)
聯繫地址:
郵編□□□□□□
用人單位信息欄
用人單位名稱:
用人單位聯繫人: 聯繫電話:
聯繫地址:
郵編□□□□□□
申報事項確認欄
申請鑑定類型選擇(請在□內打√單項選擇)
□1.初次鑑定; □2.再次鑑定; □3.複查鑑定
□4.配置輔助器具確認,申請配置項目 ;
□5.其它
申請主體(請在□內打√單項選擇)
□1.用人單位; □2.工傷職工或者其近親屬; □3.社會保險經辦機構。
申請人簽名或者蓋章:
年 月 日
申請單位蓋章:
年 月 日
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