食品流通申請書常用版

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名 稱

經營場所

郵政編碼

負責人

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固定電話

移動電話

主體類型

⑴內資企業：國有企業□，集體企業□，股份合作企業□，聯營企業□，有限責任公司□，股份有限公司□，個人獨資企業□，合夥企業□，其他企業□；⑵外商投資企業：中外合資經營企業□，中外合作經營企業□，外資企業□，外商投資股份有限公司□；⑶個體工商户□；⑷農民專業合作社□

經營期限

□3年以內：經營至 年 月止 □3年（含）以上

房屋使用方式

自有□、租賃□、無償使用□

產權人

E-mail

許可範圍

經營方式：（三選一）批發□、 零售□、 批發兼零售□ 經營項目：預包裝食品□、 散裝食品（含現場製售）□（或選）散裝食品（不含現場製售）□； 乳製品：（三選一）不含嬰幼兒配方乳粉□、含嬰幼兒配方乳粉□、僅銷售嬰幼兒配方乳粉□

本單位（本人）承諾，所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委託代理人簽字： 年 月 日 年 月 日