行政處罰行政複議決定書
行政處罰行政複議決定書
申請人:_________________
被申請人:_________________
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為,向_________________機關提出複議申請,要求_________________。
事實及理由:_________________
此致
(受理複議申請的行政機關)
申請人:_________________(簽名或蓋章)
________年________月________日
附:1.申請書副本_________份;
2.證據_______份。
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