工傷待遇申請書

工傷待遇申請書

申請人：_________________，男，_________________年_________________月_________________出生，漢族，_________________公司職工，住_________________，電話：________________

被申請人：_________________有限責任公司

地址：_________________

法定代表人：_________________職務：_________________

電話：________________郵編：________________

申請事項和理由：

申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院於_________________年_________________月_________________日已審理完結，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，並於_________________年_________________月_________________日發生了法律效力。該判決書規定，被告_________________有限公司在本判決書生效後_________________日內賠償給_________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

_________________人民法院

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日