傷亡補償協議書格式

傷亡補償協議書格式

甲方:________身份證號:________

乙方:________身份證號:________

乙方之子_______,在甲方工地開車運輸土方時,由於地基踏陷將________及運輸車輛掉入地下,造成_______受傷的意外事故,經甲方全力搶救後將_______送至寧夏附屬醫院,救治22天后不幸去逝.經其直系親屬提議,自願與甲方進行協商,解決_______因傷醫治無效死亡補償的事宜,並達成如下協議:

一本協議雙方確認如下事實:

1罹難者姓名:身份證號:

無配偶無子女

父親姓名:身份證號:

母親姓名:身份證號:

2雙方確認________因意外事故,經搶救和治療後無效死亡.

3雙方確認乙方有權代表__________所有直系親屬與甲方簽訂本協議,且本協議內容明確真實地出自於乙方及________有直系親屬的共同一致認可.

二協議各方經過充分磋商,完全理解並同意按國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準進行一次性補償.

三________在事故發生後的住院醫療期間,所有的醫療等費用根據醫院出具的憑證,已由甲方據實全額承擔.

四參照並根據國家目前的民事賠償法律及有關傷亡補償標準甲方給予乙方的補償範圍包括喪葬補助金金.一次性死亡賠償金(工亡補助費).供養親屬撫卹金(被撫養人生活費).誤工費.交通費.住宿等相關補助和精神撫慰金等全部費用共計:___________________.

七本協議一式叁份,甲方.乙方.見證方各壹份,效力相同.經各方簽字蓋章後生效,任何一方均不反悔.

甲方簽字:乙方簽字:

見證人簽字:

本協議書書籤訂地點:

簽訂時間:年月日