工傷賠償協議書格式

工傷賠償協議書格式

甲方：

1、羅xx，陳xx之子。

2、羅xx，陳xx之夫。身份證號碼：………。

3、倪xx，陳xx之母。

乙方：xx有限責任公司

法定代表人：洪xx，職務：xx。

丙方：洪xx，身份證號碼：………。

甲方羅xx之妻陳xx系乙方工人，因工作原因於2006年6月21日發生工傷事故，因醫治無效於2006年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善後事宜，甲、乙、丙三方本着平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額：

三、付款期限：

xx年xx月xx日前支付倪xx全部賠償金壹萬元，支付羅xx、羅xx部分賠償金伍萬元xx年xx月xx日前支付羅xx、羅xx剩餘全部賠償金叁萬陸仟元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付餘款，並有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章：

時間：

丙方簽字：

時間：