工亡賠償協議書
工亡賠償協議書
甲方:廣州市XXX工程有限公司
法定代表人:XXX,職務:經理
乙方:劉XX,劉三之父,身份證號碼:
黃XX,劉三之母,身份證號碼:
乙方之子劉三系甲方單位的工人,因工作原因於________年____月____日發生工傷事故,經搶救無效於________年____月____日死亡。劉三,男,xx歲,身份證號碼:xxxxxx,供養親屬及直系親屬身份情況:
父親:劉XX,年齡:50歲,出生日期:________年____月____日,家庭住址:;
母親:黃XX,年齡:45歲,出生日期:________年____月____日,家庭住址:。
為妥善處理劉三工傷死亡的善後事宜,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規,現甲、乙雙方就賠償問題,在平等協商、互諒互讓的基礎上,自願達成如下協議:
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議,乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近親屬自願放棄主張賠償差額的權利,自願放棄基於劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
三、付款方式和付款時間
甲方於________年____月____日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元,支付方式為現金支付,乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。
五、乙方保證在簽署並協議時,確認其為劉三的全部直系親屬,並已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚瞭解自己在協議中的權利義務,已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士,並清楚明白,甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容,則構成違約,違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫:叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的,違約方應向守約方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議,應當友好協商解決。如協商不成,任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力,協議一式三份,具有同等法律效力,甲方執兩份,乙方執一份。
甲方(蓋章):乙方簽字:
簽訂時間:________年____月____日
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