簡單工亡賠償協議書
簡單工亡賠償協議書
甲方:_________________(工傷職工本人或繼承人)
乙方:_________________(單位)
在平等、自願的基礎上,經過雙方充分協商,見證方協調見證,根據《工傷保險條例》等法律規定,現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下,雙方應遵守,不得反悔。
第一、於________年________月________日因被送往醫院搶救,後因救治無效死亡,雙方就死亡後乙方支付相關費用事宜,在甲方村委會幹部見證人達成一致。
第二、甲方要求並經乙方同意支付甲方相關費用,甲方收到費用後出具收條。
第三、本協議是由甲方要求,雙方協商,並由甲方所在村委會及村幹部協調和見證下自願達成,雙方均已經過充分、周全考慮,任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經公證,以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。(如果有公證)
第五、本協議一式四份,具有同等效力,雙方各持一份,見證人持一份,公證處留存一份。
甲方:_________________ 日期:_________________
乙方:_________________ 日期:_________________
見證方:_________________ 日期:_________________
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