刑事自訴狀

刑事自訴狀

自訴人：(身份基本情況)

被告人：(同上)

案由：(列明案件罪名)

訴訟請求：

請求法院依法懲處被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行為。

事實與理由：

(寫明被告人犯罪行為的時間、地點、手段、情節和危害後果等案件情況，並寫明起訴的法律依據)

證據來源：

此致

ΧΧ人民法院

附：本訴狀副本  份

自訴人：

年 月 日