國家賠償申請書，（向人民法院賠償委員會申請國家賠償用）

賠償請求人：________________________(寫明姓名或名稱等基本情況)

賠償義務機關：________________________(寫明名稱、住所地)

法定代表人：________________________(寫明姓名、職務)

複議機關：________________________(寫明名稱、住所地)

法定代表人：________________________(寫明姓名、職務)

______________(賠償請求人姓名或名稱)因______________(申請國家賠償的案由)，申請______________(賠償義務機關名稱)______________(申請國家賠償的具體要求)

事實與理由：

_____________________________________________________(主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據;已經向賠償義務機關申請國家賠償、向複議機關申請複議，認為賠償義務機關、複議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據;根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由，以及相關證據材料)

此致

____________人民法院賠償委員會

賠償請求人：________(簽名或蓋章)

______年______月______日