故意傷害鑑定申請書
甲方:_________________
乙方:_________________
________年________月________日晚上約________時許,甲乙雙方因瑣事發生摩擦,後在爭鬥過程中,甲乙雙方同時受傷,現甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上,甲方本着人道主義和和諧社會等原則,雙方自願達成如下協議:_________________
一、本協議簽訂後日內,甲方同意一次性支付乙方醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、殘疾賠償金等其他各類費用共計人民幣________元(________),乙方另行為甲方出具收據。之後甲方不再負有任何其他經濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。
二、乙方今後出現任何問題均與甲方無關。
三、乙方收到甲方給付的上述賠償款後,表示諒解甲方的行為和過錯,保證今後不再因此事追究其民事責任和刑事責任,同時建議辦案機關從輕減輕或免除對甲方的處罰。
四、本協議一式三份,自雙方當事人或者代理人簽字或者按指印時發生法律效力,甲方持一份,乙方持一份,交辦案機關一份。
甲方:_________________乙方:_________________
___________年_______月_____日_______年_______月_____日
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