職工工傷賠償差額申請範文

尊敬的市勞動局：_________________

本人：______________，男，漢族，出生於1958年10月3日;現住_____________。

本人於_____________年_____月__________號左右為_______________有限責任公司臨時工，從_______________年_____月_____1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

事故起因是在_____________年__________月_____日，在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，並沒有採取任何防範事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一湧而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往_____________市人民醫院進行救治。

_______________有限責任公司法人：______________

公司辦公室電話：______________

家中座機：______________

當事人：______________

___ 年 ___ 月 ___ 日