口腔拔牙手術知情同意書

口腔拔牙手術知情同意書

拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良後果，由病員自行負全責。

姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________

籍貫______________________ 住址_________________________

1．有無拔牙史（有 無）

2．有無藥物及麻醉過敏史（有 無）

3．有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）

4．有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病（有 無）

5．是否處於月經期或妊 娠期（是 否）

6．是否空腹（是 否） 

7．是否急性炎症期（是 否）

在實行牙拔除術時，一般無併發症，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉併發症。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脱位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙後出血。拔牙後感染。皮下氣腫等併發症，如出現拔牙併發症病員應積極主動配合醫生進行治療。

經治醫生：_____________

同意拔牙病員：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事項

1．緊咬紗球1小時後，輕輕吐出

2．24小時以內不能刷牙，注意休息，少説話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。

3．24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，

4．拔牙後出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。

6．一般拔牙後2－3月需鑲假牙。

__________口腔科