口腔拔牙手術知情同意書模板
口腔拔牙手術知情同意書模板
拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中,醫生需要綜合分析病員的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史,造成不良後果,由病員自行負全責。
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________
籍貫______________________ 住址_________________________
1.有無拔牙史(有 無)
2.有無藥物及麻醉過敏史(有 無)
3.有無血液病(血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等) (有 無)
4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病(有 無)
5.是否處於月經期或妊 娠期(是 否)
6.是否空腹(是 否)
7.是否急性炎症期(是 否)
在實行牙拔除術時,一般無併發症,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現 麻醉併發症。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脱位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙後出血。拔牙後感染。皮下氣腫等併發症,如出現拔牙併發症病員應積極主動配合醫生進行治療。
經治醫生:_____________
同意拔牙病員:_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事項
1.緊咬紗球1小時後,輕輕吐出
2.24小時以內不能刷牙,注意休息,少説話,不食過熱食物,不洗熱盆浴,不用舌允拔牙創面。
3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫院復珍,
4.拔牙後出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。
6.一般拔牙後2-3月需鑲假牙。
__________口腔科
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