醫療事故賠償協議書
醫療事故賠償協議書
甲方:_______________ (醫療機構)
乙方:_________________ (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自願的情況下達成如下協議:
一、患者基本情況:
姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住 址:
身份證號: 住院號:
疾病診斷:
治療結果: 二、 甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費: 元;
2、誤工費: 元;
3、住院伙食補助費: 元;
4、陪護費: 元;
5、殘疾生活補助費: 元;
6、殘疾用具費: 元;
7、喪葬費: 元;
8、被撫養人生活費: 元;
9、交通費: 元;
10、住宿費: 元;
11、精神損害撫慰金: 元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費: 元(不超過2人)
合計: 元
五、 賠償款給付時間:
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理:
2、 如為死亡患者,屍體處理
3、 其他
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
見證人:
日期:
注:具體條款根據不同情況可以增減
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婚前財產協議(一)
婚前財產協議(一)協議人(甲方):_________________協議人(乙方):_________________甲、乙雙方經自由戀愛,準備依法登記結婚。現根據公平、自由原則,對雙方的婚前財產作以下約定,以供婚後共同遵守。一、甲方的婚前財產有:(略)二、乙方的共同財產有:(略)三、甲、乙雙方婚前財產的所...
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共有土地分割協議
共有土地分割協議立約人__________因共有土地的分割,經協議訂立分割條件如下:第一條各共有人應協同辦理分割登記,不得故意刁難。第二條辦理分割登記全部費用,由各共有人平均負擔。第三條共有物分割後,各共有人應分得的土地,各自營業,並各自負擔分割後的税捐。分割前應...
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無條件的不可撤銷的保證書
無條件的不可撤銷的保證書編號:受益人:根據_____(以下簡稱被擔保人)的申請,我單位同意作為被擔保人的保證人承擔按期償還你公司與被擔保人簽訂的____號合同項下的貸款本息、手續費以及履行有關義務的保證責任,特此開立本保證書,向你公司擔保下列事項:一、本保證人是經上級主管部...
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民事和解協議書格式範本
民事和解協議書格式範本甲方:年齡:住址:身份證號碼:乙方:年齡:住址:身份證號碼:丙方:丁方:甲乙丙丁四方本着互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就XXXX年月日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:一、各方確認甲方於XXXX年月日在工作中於工地...