醫療糾紛調解醫方申請範文

醫療糾紛人民調解申請書（醫方

醫療機構名稱：×××

醫責險保公司：×××

醫療機構地址：×××

級別：三級、二級、一級、門診部醫務室、其他

性質：公立、民營、合資、外資

法定代表人姓名：×××

機構代碼：×××

委託代理人姓名：×××職務：×××聯繫電話：×××

當事科室：×××案發日期：×××申請日期：×××

當事醫師姓名：×××職稱：×××學歷：×××執業年限：×××性別：×××任職：正式職工、返聘、外請、多點執業

患者姓名：×××性別：×××年齡：×××就診科室：×××

患方聯繫人：×××與患者聯繫：×××聯繫電話：×××

委託調解事由（簡要診治經過，對本案的認識及處理意見）：

經我院醫療事故委員會討論，針對此患者我院在診療環節中存在一定不足，請醫調委領導協調解決為盼！

醫療機構：（公章或簽名）

申請日期： 年 月 日