整形醫療糾紛調解協議書

甲方： —— 地址： —— 聯繫電話：—— 乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯繫電話：與患者關係：郵政編碼 □患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬：甲乙雙方就患者 (身份證號碼： )於 -年-月-日因診斷 ——在甲方門診發生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫療傷害，現經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。一、二、甲方同意一次性補償乙方人民幣—— 元，並全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應處理的費用人民幣——元醫療費用。三、甲方在調解書生效後十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。四、乙方承諾本協議生效後，自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之後，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，並承諾不會從事或者散佈任何可能影響甲方名譽的行為。五、甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定，則除退還其依據本協議所取得的——元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。六、本協議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協議書具有同等法律效力。七、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)(患者本人) 年月日年月日見證人：(簽字) 年月日以上就是醫療糾紛調解協議書，希望能夠幫到你。