我想請教一下勞動關係仲裁申請書如何寫勞動關係仲裁申請書範文

申請人：潘某，男，1966年8月1日出生，漢族，住址:湖北省XX縣XX鎮腰莊村9組村民。聯繫電話:
被申請人:河北XX建築工程有限公司，住所地:河北正定縣恆山西路000號法定代表人:韓XX聯繫電話:
請求事項:
請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關係。
事實和理由：
申請人於2011年5月23日經老鄉介紹來到河北XX工程有限公司位於石家莊市新華區的工地上務工，2011年6月7日早上上班走到該工地地下室門口時帶班長張XX叫申請人清理地下室模板，清理完畢後又讓申請人把牆上的模板撬下來，在撬的過程中由於用力過猛從鐵管上摔下來，隨即被工友們送往河北省人民醫院，經河北省人民醫院診斷確定，申請人構成腰椎骨骨折，發生該事故後工地上給醫院交了00元后就停止了與申請人的聯繫。申請人多次與工地負責人陸經理聯繫，其表示申請人受傷住院與工地摔傷無關，申請人與其多次協商無果，由於無力負責沉重的醫療費用，現只得回家養傷。
綜上，申請人在被申請人承建的工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關係。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關係。
此致
XXX勞動仲裁委員會
申請人：潘XX
XXX年XX月XX日