保險公司以傷者未達約定傷殘標準為由拒絕理賠，重慶五中院：對格式條款未盡提示説明義務，保險公司應承擔賠

對投保人具有重大利害關係的條款，保險公司未盡提示和説明義務，投保人或被保險人可以主張該條款不作為合同的內容。日前，重慶市第五中級人民法院依據民法典關於格式條款的新規定判決了一起人身保險合同糾紛案件，因保險公司未舉證證明其對保險合同中的格式條款盡到説明義務，認定案中對當事人有重大利害關係的約定不作為合同內容，判決保險公司賠付勞動者10萬元傷殘保險金。

　　某建築公司就其承建的建設工程及機電安裝工程，向一家保險公司投保了建築工程意外險。保險期間內，該公司水電工人孔某在施工時發生保險事故。對於他的理賠申請，保險公司根據雙方訂立的保險格式合同中約定的傷殘等級標準《人身保險傷殘評定標準（2013）》，認定其傷殘評定不達標，決定不予賠付傷殘保險金。

　　孔某訴至法院，訴請保險公司支付保險金10萬元。一審法院委託的鑑定機構依據《人體損傷致殘程度分級》認定孔某屬一個九級傷殘、兩個十級傷殘。審理後，判決保險公司支付10萬保險金。

　　保險公司提出上訴。二審中，重慶五中院另查明，該保險公司出具的保險單特別約定部分載明，本合同適用《人身保險傷殘評定標準及代碼（2014）》，但保險條款中未附該標準全文，且該標準與保險條款中載明的行業標準亦有少部分內容不一致。

　　重慶五中院認為，對於保險事故發生後採用何種傷殘評定標準，屬於對投保人具有重大利害關係的條款。但保險公司出具的保險單和保險條款中載明的標準並不一致，且未舉證證明其對投保人盡到提示説明義務。根據民法典第四百九十六條第二款之規定：“提供格式條款的一方未履行提示或者説明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關係的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容”，故不應以保險條款或保險單中載明的評定標準作為認定孔某傷殘等級的標準。一審法院根據鑑定機構按照《人體損傷致殘程度分級》的標準對傷殘等級進行認定並無不當。為此，二審維持了一審法院關於保險公司應予賠付孔某10萬元傷殘保險金的判決。

　　■法官説法■

　　民法典雖原則上不具有溯及力，但在符合法律和司法解釋規定的情形下，可溯及適用。《中華人民共和國保險法》第十七條規定了保險人提供格式條款的説明義務，但未明確保險人未盡到該説明義務的後果。而保險合同作為典型的格式合同，根據相關司法解釋的規定，應當適用民法典就格式條款的效力問題作出認定。

　　本案中，雙方訂立的保險格式合同中約定的傷殘等級標準是對投保人具有重大利害關係的條款，保險公司應盡到提示和説明義務，否則，投保人或被保險人便可以主張該條款不作為合同的內容，而保險公司以此約定條款主張免責便不能得到法院支持。

　　在我國民商合一的背景下，民法典雖立足民事，但是對商事法律的一般規則都進行了系統的歸類和規範，確立和更新了很多重要的商事制度和理念，對商事審判產生重大影響。格式條款雖並非民法典創設的新概念，但是民法典對格式條款的條文中增加了未盡到提示、説明義務後果的規定，明確其歸屬合同訂立範疇，統一了裁判認識和法律適用；同時，民法典對格式條款無效情形進行了列舉式規定，完善了與格式條款相關的合同訂立、合同效力不同階段和層次的系統邏輯，建立了格式條款制度的完整體系，為司法審判提供了更加規範、嚴謹的法律淵源。