簡單車禍賠償協議
簡單車禍賠償協議
甲方:_____________,性別___________,族別___________,出生於___________年___________月___________日,籍貫___________,住址___________,身份證號:_____________。
乙方:_____________性別___________,族別___________,出生於___________年___________月___________日,籍貫___________,住址___________,身份證號___________:_________________
因甲方___________駕駛摩托車___________從___________到___________方向行駛,在行至___________處與_______________駕駛的車牌爲“________________”貨車相撞,致_______________受傷。_______________受傷較重,在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落,_______________已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用________元(大寫:________元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣________元。(大寫:________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字後,乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款後,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字後,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證複印件及住院病歷複印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)後生效。
甲方(兩人):_________________乙方:_________________
________年________月________日________年________月________日
在場人簽字:_________________
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