通用死亡賠償協議書
甲方:____
乙方:____,(性別)____,(民族)____,身份證號碼:____,系的(親屬關係)
李元浩,於20________年____月____日在工作時發生事故,經全力搶救無效死亡。李元浩於________年____月____日出生,其供養親屬情況如下:
妻子:姓名________年齡____出生日期:____家庭住址:____身份證號碼:________
爲妥善處理李元浩死亡的善後事宜,依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規,甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上,雙方本着互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:
一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬補助金,____元人民幣;
二、甲方願一次性補償乙方____元人民幣作爲補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下,經甲乙雙方協商,甲方可支助李元浩長女完成學業。
四、乙方保證於20________年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務後,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務後,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議爲雙方平等、自願協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及後果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議爲一次性終結處理協議,協議簽訂後,雙方再無其他爭議。
十、本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方當事人簽字蓋章後生效。
甲方:____有限公司(蓋章)乙方:____(捺印)委託代理人:
日期:____日期:____
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