工傷鑑定賠付申請書標準格式
工傷鑑定申請書格式如何書寫
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯絡電話×××××。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:××× 職務:
請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
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