仲裁申請書正規版樣書
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工傷賠償_____申請書
申請人:_________,男,漢族,_________年_________月_________日出生
身份證號:_________
工作單位:_________
住?址:_________
電?話:_________
被申請人:_________
地?址:_________
法定代表人:_________
電?話:_________
_____請求:
裁決被申請人支付工傷待遇共計?元。工傷鑑定申請人為_________級傷殘,平均工資為_________元/月,申請人住院_________天,停工留薪_________月,_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:
1.工傷鑑定費用為:
2.一次性傷殘補助金為:_________月_________元/月=_________元
3.一次性就業補助金為:_________月_________元/月=_________元
4.一次性傷殘補助金為:_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食補助為:_________天_________元/天=_________元
6.住院護理費為:_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪為:_________月_________元/月=_________元
8.交通費:
9.住宿費:
10.經濟補償金為:_________月_________元/月=_________元
事實與理由:
_________年_________月_________日_________分左右,員工_________在_________工作時,不慎_________。當天送入_________醫院進行救治,_________年_________月_________日辦理了,共住院_________天。出院診斷為:_________。
_________年_________月_________日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
_________年_________月_________日長沙市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別為玖級傷殘。
此致
長沙市勞動_____委員會
申請人:
年 月 日
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