醫療過錯申請書範本
醫療過錯申請書範本
申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業,住址,聯繫電話。
被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯繫電話。
法定代表人(負責人):姓名,職務。
申請事項:
一、請求對XX醫院醫療過錯進行鑑定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑑定;
三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑑定。
事實和理由:
XXXX年X月X日,申請人到被申請人處就診,因 (寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑑定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益,特請求人民法院委託司法鑑定,請予批准。
此致
XX人民法院
申請人:XXX
XXXX年XX月XX日
二、相關法規
第二十六條 專家鑑定組成員有下列情形之一的,應當迴避,當事人也可以以口頭或者書面的方式申請其迴避:
(一)是醫療事故爭議當事人或者當事人的近親屬的;
(二)與醫療事故爭議有利害關係的;
(三)與醫療事故爭議當事人有其他關係,可能影響公正鑑定的。
-
民間借貸案件民事起訴狀模板
民間借貸案件民事起訴狀模板{子問題開始}民事起訴狀(民間借貸){子問題開始}原告:___________,性別:___,身份證號:______________,住址:___________________,聯繫電話:_______________{子問題開始}被告{子問題開始}一{子問題開始}:黃xx,性別:男,身份證號:xxxxxxxxxxx,住址:廣東省...
-
測試技術指標協議範本
測試技術指標協議範本測試技術指標協議______集成電路設計研究中心(甲方)和_______公司(乙方)經友好協商,對__________項目的有關測試技術指標問題達成如下協議:一、乙方應在本協議簽定_____天內將芯片資料,測試碼提供給甲方。二、甲方在乙方提供封裝好的芯片後__...
-
購房合同書
購房合同書購房合同書賣方:_______________(簡稱甲方)身份證號碼:_____________________買方:_______________(簡稱乙方)身份證號碼:_____________________根據《中華人民共和國城市房地產管理法》及其他有關法律、法規之規定,甲、乙雙方在平等、自願、協商一致的基...
-
播音主持培訓協議範本最新整理版
播音主持培訓協議範本最新整理版甲方:乙方:根據員工與企業共同生存、共同發展的理念,現就甲方對乙方進行培訓的相關事宜,經協商一致,簽訂如下協議,以茲共同遵守:一、培訓期限培訓日期從_____年_____月_____日起,至_____年_____月_____日止,共_____個月。二、培訓內容1、...