因病喪失勞動能力申請書模板

天有不測風雲，人有旦夕禍福。總有些意外在我們的身邊發生，當因病喪失勞動能力時應該如何寫申請書呢？再寫申請書中有哪些注意呢？如果申請人無法書寫可否他人代寫呢？其申請流程是？下面就是因病喪失勞動能力申請書的模板。

因病喪失勞動能力申請書模板

一、基本情況　　

1、“申請人”：填寫申請鑑定人姓名。　　

2、“性別”填寫“男”或“女”。　　

3、“出生年月”與二代居民身份證“公民身份號碼”填寫應一致。　

4、“身份證號”填寫二代居民身份證“公民身份號碼”。　　

5、“家庭住址”填寫本人現住址。　　

6、“申請人聯繫電話”填寫本人的家庭電話或手機。　　

7、“申請人檔案所在單位 ” 填寫存放在國家規定具有人事檔案管理資格的單位。　　

8、“申請人家屬”填寫申請人直系親屬、近親屬(直系親屬是指配偶、父母(公婆、岳父母)、子女及其配偶、祖父母、外祖父母、孫子女(外孫子女)及其配偶、曾祖父母、曾外祖父母;近親屬是指同胞兄弟姐妹、叔、伯、姨、姑、舅、侄子女、外甥、外甥女及其配偶)。

9、“與本人關係”填寫“夫妻”、“子女”、“父子”“母子”、“兄弟”、“姐妹”等。　　

10、“申請人家屬聯繫電話” 填寫家屬的家庭電話或手機。　　

二、需要材料　　

(1)填寫《勞動能力鑑定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯繫人姓名及電話，並且當場通知單位聯繫人，喪失勞動能力鑑定。

(2)疾病認定決定書原件及複印件。

(3)攜帶被鑑定人本人身份證原件複印件。

(4)提供完整連續的病歷材料。注意：特殊疾病需要更多材料。例如：聽力受損需提供電測聽的聽覺誘發電位檢測報告。

三、查體申請　　

查體申請預留三空項，填寫醫院開具診斷證明達到法律規定標準的疾病，與申請人的患病情況填寫的疾病應相一致，查體申請填寫的疾病做為鑑定部門組織查體的依據。未能開具診斷證明的疾病不能填寫，也不做為查體依據。

四、申請書的填寫和簽字　

《完全喪失勞動能力鑑定申請書》由鑑定申請人填寫並簽字，確實因身體原因必須由他人代寫的，鑑定申請書填寫的家屬負責並在申請書落款處簽字註明代寫。　　

以上就是由本站的小編為您整理的喪失勞動能力申請書的填寫要求和模板，在填寫時一定要注意如實填寫，如果提供的材料與後期查體不符合，相關部門是不會給予鑑定的。如果申請人無法書寫，也可以在提供相關證明，也是可以代寫的。有些細節可能沒説清楚，您可以諮詢本站的相關律師。