勞動能力鑑定申請書範本是怎樣的

勞動能力鑑定申請書範本是怎樣的

勞動能力鑑定申請書範本申請人：
王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建築工程有限公司職工。委託代理人：××，××律師事務所律師。聯繫電話請求事項：請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑑定。
事實與理由：2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合症等。在××人民醫院住院治療257天，於2005年10月30日出院並轉往××附屬醫院繼續接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術後、骨盆骨折、等。申請人由於身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑑定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑑定，望予支持。
此致××勞動能力鑑定委員會