不服仲裁工傷裁決的起訴狀

工傷事故處理起訴書範文

原告：姓名_________;性別____;出生_____年_____月_____日;民族________;籍貫_________;住址____________________;身份證號碼_________________;聯繫電話___________________。

被告：______________________________________

住址：______________________________________

法定代表人：________________________________

職務：______________________________________

聯繫方式：__________________________________

原告因與被告某公司工傷事故賠償糾紛一案不服________________勞動人事爭議仲裁委員會作出的_____________________裁決書的裁決，特向貴院提起訴訟。

訴訟請求：

一、判令被告向原告支付一次性傷殘補助金差額：___________________元;

二、判令被告向原告支付一次性工傷醫療補助金___________________元∕月);

三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業補助金___________________元∕月);

四、判令被告向原告支付住院伙食補助費_______元;

五、判令被告向原告支付住院護理費________元;

六、判令被告向原告支付工傷醫療期工資差額：_________元及加發經濟補償金_________元;以上一至六項金額共計為_________元。

七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔。

事實與理由：

_____年_____月_____日，被告聘用原告為公司員工，原告在被告處任_________一職。_____年_____月_____日，原告發生工傷事故。後在_________市人民醫院住院治療，_____年_____月_____日出院，住院共計______天。_____年_____月_____日，原告的傷被鑑定為傷殘_______級。_____年_____月_____日，________市社會保險基金管理中心做出___________________號《職工因工傷(亡)待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金_____________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。

因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協議，後經勞動仲裁，但仍舊未能解決相關賠償事宜。為維護原告的合法權益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。

此致

______________人民法院

起訴人(簽名)：_______________

_______年______月_______日

附：1.本訴狀副本___份;

2.證據清單____份。