未簽定合同仲裁申請書

免交醫療過錯司法簽定申請書

免交醫療過錯司法簽定申請書

申請人：×××，女，××××年×月××日生，漢族，北京人，唐山市××××有限公司××科退休，現住：北京市西城區

號，聯繫電話：×××

訴訟代理人：

，北京市

律師事務所律師。

申請事項：申請法院委託鑑定機構對××××醫院對陳××的診療行為進行醫療過錯鑑定。

事實和理由：

申請人訴×××醫院一般醫療損害一案現北京市××區人民法院已經立案。

為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委託鑑定機構對××醫院對徐陳××診療行為進行醫療過錯鑑定，請法院依法核。

此致

北京市××區人民法院

申請人：

××××年×月××日