遊樂園受傷賠償協議書
遊樂園受傷賠償協議書
甲 方:
乙 方:
身份證號碼:
聯繫地址:
___年___月___日,乙方在工作期間發生工傷事故,其結果造成__________。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施,並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。現乙方工傷醫療期屆滿,乙方本人提出解除勞動關係,並要求一次性賠償。雙方現依據有關法律規定,就“乙方工傷傷殘之賠償”達成如下一致條款,並特簽訂本協議,以資共同信守。
一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計__________元(大寫:人民幣__________元整 ),已由甲方全部付清,協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
二、甲、乙協商雙方同意:甲方一次性支付乙方賠償金共計__________元整 (大寫: 人民幣_____________元整),包括但不限於下列各項賠償金:
1、一次性傷殘補助金;
2、一次性工傷醫療補助金;
3、一次性傷殘就業補助金;
4、解除勞動關係之經濟補償金;停工留薪工資、護理費、住院伙食補助費、傷殘津貼、生活護理費;
5、工傷復發醫療費、工傷康復費、後續醫療費、輔助器械費、精神撫慰金及其他費用。
三、甲、乙雙方一致同意:自本協議簽訂之日起,雙方勞動關係解除。
四、乙方同意甲方簽訂本協議後2個工作日內,通過現金方式一次性支付本協議第“二”點規定的款項,乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
五、自本協議簽訂之日起,乙方自願放棄賠償差額的權利。
六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。
七、本協議簽訂後:
1.甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
2.自簽訂本協議之日起,乙方自願放棄就雙方解除勞動關係及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
八、違約責任
1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付餘款,並有權要求甲方按照人民銀行同期貸款利率支付利息。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費,及其他經濟損失。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式兩份,甲、乙雙方各持一份。
甲 方: 乙 方:
法人代表或授權人: (簽字/手印)
_____年___月__ 日 ____年___ 月___日
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