工傷認定勞動能力鑑定申請書是要怎樣的，表姐在工作的時候受傷了

工傷認定勞動能力鑑定申請書是要怎樣的，表姐在工作的時候受傷了

市（      區縣）（     年）勞鑑第     號  
申  請 鑑 定 人 員 信 息 姓名：                 性別:          年齡： 近期一寸 免冠彩色 照 片  身份證件類型：
1.居民身份證□    
2.其它□ 證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 聯繫電話：(手機)                      (固話)  聯繫地址：                            郵編：□□□□□□  認定工傷決定書編號：                   工傷證號： 受傷害部位或職業病名稱： 用 人 單 位 信 息 單位名稱：  聯繫地址：                                                  郵編：□□□□□□ 聯繫人：        聯繫電話：(手機)               (固話)         申  報  事  項  確  認  申請鑑定原因：
1.工傷評殘□            
2.延長停工留薪期確認□                
3.配置輔助器具確認□    
4.其    它□ 申請鑑定類型：
1.初次鑑定□      
2.再次鑑定□                    
3.複查鑑定□      
4.委託鑑定□    申請主體：
1.用人單位□    
2.工傷職工或其近親屬□    
3.社會保險經辦機構□ 診治醫療機構：  
1.受傷及診治過程簡述：          
2.目前狀況：      注意事項：  
一、申請工傷勞動能力鑑定，應提交以下材料：    
（一）北京市工傷勞動能力鑑定申請表；
（二）《認定工傷決定書》原件和複印件；    
（三）有效的醫療診斷證明，按照醫療機構病歷管理有關規定複印或複製的檢查、檢驗報告等完整的病歷材料；      
（四）居民身份證或者其他有效身份證明原件和複印件；      
（五）申請再次鑑定的，還需提交勞動能力初次（或者複查）鑑定結論的原件和複印件；  
（六）勞動能力鑑定委員會要求提供的其他材料。  
二、身份證件類型、申請鑑定原因、申請鑑定類型、申請主體等欄目，請在□內打 √選擇。  
三、申請鑑定人員本人意見一欄，應寫明是否同意申請勞動能力鑑定，表中所填內容是否真實，並由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應寫明簽名人與申請鑑定人員本人的親屬關係，並提供關係證明。  
四、用人單位意見欄應寫明是否同意勞動能力鑑定，表中所填內容是否真實，並加蓋單位公章。  
五、填表請用鋼筆或簽字筆，字跡工整。