確定人身意外傷害保險責任應否考慮損傷參與度

——上海金融法院判決程某訴某保險公司人身保險合同糾紛案

裁判要旨

保險事故中，保險標的受損可能與多個因素存在關聯，在保險責任判定中，只有導致損失的最直接的、最有效的、最具有決定性作用的原因才是保險事故的近因。當該近因屬於合同約定承保範圍時，保險人應當承擔保險責任。保險人關於必須進行參與度鑑定的主張，欠缺合理理由。

【案情】

2019年，程某向某保險公司投保了安心無憂人身意外傷害保險，總保險金額為59.6萬元，保險期間為2019年11月10日0時起至2020年11月9日24時止，保險險種包括：主險為身故、傷殘，附加險為意外傷害住院醫療、意外住院津貼、意外傷害門診醫療。保險條款中約定，被保險人遭受意外傷害事故造成傷殘的，按《人身保險傷殘評定標準及代碼》中所列給付比例乘以保險金額給付保險金。“意外傷害”釋義為：以外來的、突發的、非本意和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

2020年8月20日，程某因在家打掃衞生摔傷至上海市奉賢區中心醫院就醫，並住院治療。治療結束後，經司法鑑定機構鑑定，程某在自身骨質疏鬆症的基礎上遭受本次外力作用，骨折系自身疾病及本次外力共同作用所致，外傷起主要作用。構成人身保險九級傷殘。後程某訴請某保險公司支付殘疾賠償金及意外傷害住院醫療費、門診醫療費、住院津貼等費用。訴訟中，某保險公司申請對程某既往病史在保險事故所造成損害中的具體參與程度進行鑑定，法院未准許。

【裁判】

上海市奉賢區人民法院審理後認為，程某摔傷是非身體內部原因造成的事故，系外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件，系因意外導致身體受到的傷害，屬於保險條款約定的意外傷害，某保險公司應按照合同約定承擔理賠責任。程某骨質疏鬆症屬於因年老體弱所致的正常生理性功能退化，並非傷殘，不屬於某保險合同約定的免責事由或者應當扣除傷殘保險金的事由，對於某保險公司要求計算參與度的抗辯，不予採信。遂判決，某保險公司向程某支付相應保險金。

宣判後，某保險公司不服，提起上訴。上海金融法院審理後認為，程某系打掃衞生時不慎摔倒，受到外力作用並受傷，並無證據證明程某發生摔倒與自身所患骨質疏鬆症等存在關聯。程某摔倒這一事件符合“外來、突發、非本意和非疾病”的特徵。對於是否應當鑑定參與度的問題，在保險責任判定中，只有導致損失的最直接的、最有效的、最具有決定性作用的原因才是保險事故的近因。當該近因屬於合同約定承保範圍時，保險人應當承擔保險責任。某保險公司認為應當進行參與度鑑定的主張，欠缺合理理由，應不予支持。遂判決，駁回上訴，維持原判。

【評析】

本案主要爭議焦點在於程某所受損害是否應當進行參與度鑑定。

1.侵權損害糾紛中有關特殊體質的損害參與度的裁判規則。最高人民法院發佈的第24號指導性案例明確，交通事故的受害人沒有過錯，其體質狀況對損害後果的影響不屬於可以減輕侵權人責任的法定情形。該指導性案例是“蛋殼腦袋理論”在交通事故責任糾紛案件中的具體適用。“蛋殼腦袋理論”是侵權法中關於人身損害賠償責任的一項重要規則，根據該規則，一個對他人犯有過失的人，不應計較受害人的個人特質，儘管受害人的這種個人特質增加了他遭受損害的可能性和程度；對於一個受害人的頭骨破裂而引起的損害賠償請求，受害人的頭骨異常、易於破裂不能成為抗辯的理由，即侵權人不能以此作為減少應承擔的損害賠償金的理由。本案中，程某所患的骨質疏鬆症，系正常的生理性功能退化，根據上述參與度的裁判規則，在侵權損害糾紛中，程某的這種身體情況不屬於可以減輕侵權人責任的法定情形。

2.無侵權人的意外摔傷不適用參與度規則。原侵權責任法第二十六條規定，受害人對損害發生有過錯，可以減輕侵權人的責任。民法典第一千一百七十三條規定，被侵權人對同一損害的發生或者擴大有過錯的，可以減輕侵權人的責任。無論是最高人民法院發佈的第24號指導性案例所確定的規則，還是“蛋殼腦袋理論”，其理論基礎均建構在侵權法律關係之上，將被害人的特殊體質排除在侵權責任中“過錯”的範疇之外。本案所涉及的焦點系摔倒這一意外事件導致的損害，並無侵權人，本案也並非侵權責任糾紛，沒有界定“過錯”的必要，缺乏參與度規則適用的法律關係基礎，故就某保險公司關於進行參與度鑑定的申請不予准許並無不當。

3.保險責任應當依據保險合同條款確定。保險責任是保險人依照保險合同對被保險人或者受益人承擔的保險給付責任。當保險合同中約定的保險事故發生時，保險公司應當按照保險合同的約定承擔相應的保險責任。就本案所涉保險事故，雖然傷殘鑑定意見中明確“骨折系自身疾病及本次外力共同作用所致”，但根據近因原則，意外摔倒是造成損害的近因，因此，在本案所涉保險合同中並未對損害參與度進行約定的情況下，某保險公司要求進行參與度鑑定，並主張扣除骨質疏鬆症所造成的損害部分，並無事實和法律依據。同時，某保險公司也並未提交證據證明本案所涉事故存在保險法第二十七條規定的投保人、被保險人或者受益人編造、故意製造保險事故，或者誇大損失程度等情形，故不能減輕或免除保險公司的責任。

本案案號：（2021）滬0120民初12596號，（2022）滬74民終142號

案例編寫人：上海金融法院許曉驍葛少帥