保險公司拒賠重大疾病險為何敗訴？

河北高碑店市法院：保險公司未盡明確説明義務，免責條款無效

來源：人民法院報 | 作者：周素青張偉岸

近日，河北省高碑店市人民法院審結一起重疾險糾紛案，判決某保險公司給付肖某保險理賠金65715.63元。

肖某訴稱，2019年9月其為妻子向某保險公司投保重大疾病保險。2022年4月肖某妻子因頭痛前往涿州市醫院急診，初步診斷為腦內出血、腦疝，後轉院到首都醫科大學附屬北京天壇醫院住院治療。出院後，肖某向其投保的保險公司提出理賠申請，卻遭到拒絕。多番討要無果情形下，肖某向高碑店法院提起訴訟，要求保險公司繼續履行保險合同並理賠相應醫藥費。

保險公司認為，原告此次事故原因為先天性畸形，根據合同免責條款的約定，屬於保險公司的責任免除事由，不應由保險公司承擔保險責任。合同中對於免責條款以加黑加粗的方式作出了足以引起投保人注意的提示，同時合同免責條款中對於何為先天性畸形進行了釋義，屬於通常人能夠理解的解釋説明，保險公司履行了法定的對於投保人的提示義務和明確説明義務。

法院審理後認為，雖然保險公司在保險合同的保險條款中就先天性畸形拒絕賠付作了明確的約定，但保險合同對於哪些疾病屬於應當免除責任的“先天性畸形”沒有明確約定和具體指向，未達到常人能夠理解的解釋説明程度，使得投保人難以準確預測獲賠範圍及該免責條款的內涵和外延，故應認定被告對該免責條款未盡到明確説明義務，該免責條款不生效。

最終法院判決，被告某保險公司繼續履行與原告肖某簽訂的保險合同，理賠相應醫藥費。判決後雙方均未上訴，被告按期履行了給付義務。

■法官説法■

本案為保險合同糾紛。司法實踐中，保險公司作為格式條款的提供者，對格式條款的提示和説明義務履行問題是造成此類糾紛的核心因素。如何判斷保險公司履行了提示和説明義務？根據民法典第四百九十六條規定，保險公司對格式條款提示義務的履行不以對方要求為條件，保險公司應主動履行提示義務。

説明義務應以對方提出要求為條件，對方未提出説明要求的，提供者沒有説明的義務，即説明義務具有被動性。保險法第十七條規定，訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人説明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確説明；未作提示或者明確説明的，該條款不產生效力。根據特別法優於一般法的原則，保險公司對保險合同的説明義務不以投保人的要求為條件，採用保險公司提供的格式條款的，保險公司應當主動向投保人説明合同的內容，對於免除保險人責任的條款，其説明要達到明確的程度，未明確説明的，該條款不產生效力。具體來講，保險公司採用“足以引起對方注意”的文字、符號、字體等特別標識對格式條款進行表示的，可以認為是採取了合理的方式，以達到“足以引起對方注意”的程度。對於保險公司是否履行説明義務的判斷，應以保險公司對於保險合同中約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律後果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明白該條款的真實含義和法律後果，且該説明要達到常人能夠理解的程度。