保險拒賠，勇敢説不

相信大家都聽説過保險公司只有兩個不賠，一個是“這不賠”，還有一個是“那不賠”。這個雖然有些誇張，但是很多時候保險公司的拒賠理由確實超出一般人的認知，同時保險被人所詬病的一點就是買的時候銷售吹得天花亂墜，理賠的時候又拒你於千里之外。在存在明顯不合理的情況時，大家完全可以通過起訴的方式維護自己的合法權益。

一、拒賠案例

徐某通過支付寶平台在某保險公司處購買了互聯網重大疾病保險，每期保費為6.16元，基本保險保額為100000元，保險期間為1年。2022年11月，徐某因心肌炎在上海交通大學附屬仁濟醫院住院治療，入院診斷為：重症肺炎，急性腎衰竭，急性肝功能衰竭，急性心肌炎等，2022年11月24日，徐某不幸因搶救無效去世。後家屬向保險公司進行保險理賠，保險公司以被保險人徐某本次出險不屬於條款約定的保險責任範圍為由拒賠，保險合同約定的心肌炎導致的嚴重心功能衰竭是指心肌侷限性或者瀰漫性的急性或者慢性炎症病變，導致心功能障礙，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級Ⅳ級，且持續至少 90 天。

二、我方抗辯理由以及法院裁判結果

1、依照《最高人民法院關於適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》，保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保險術語所作的解釋符合專業意義，或者雖不符合專業意義，但有利於投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應予認可。案涉“心肌炎導致的嚴重心功能衰竭”條款中，將心肌炎的嚴重程度限定於保險公司自身所定義的症狀即持續心衰90天，實際上縮小了“心肌炎導致的嚴重心功能衰竭”理賠的範圍，是為了排除構成“心肌炎導致的嚴重心功能衰竭”的其他情形，應當認定為免責條款，保險公司未作解釋説明，不應發生效力。

2、依照《健康保險管理辦法》第二十三條：保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。本案中徐某經上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院診斷為心肌炎，且經搶救無效死亡，完全符合心肌炎導致的嚴重心功能衰竭，試問連續心衰90天和死亡的結果哪個更嚴重？

3、保險合同中對“心肌炎導致的嚴重心功能衰竭”的滿足條件進行了嚴格的限定，對非醫學領域的普通人來講對於專業的醫學術語在理解上有誤差，且該條款未就此內容在保險合同中予以説明。按照通常理解，“持續90天”應為疾病嚴重到至少需要住院90天進行治療，由於死亡是比需要長時間住院治療更為嚴重的疾病後果，在被告公司未對理賠範圍排除死亡後果進行約定並慎重提示、詳細説明的情況下，被告主張對患病住院不滿90天的被保險人不應理賠，其主張明顯違背常理、限制被保險人及受益人權利。

該案經由杭州上城區人民法院判決，被告保險公司應當按照保險合同約定給付原告保險金100000元。

三、如何應對保險拒賠

        1、弄清楚保險拒賠原因

可以向保險公司索要書面的拒賠通知以及要求理賠員解釋拒賠的原因，常見的有“隱瞞病史”“不屬於理賠範圍”之類的，一定要一個書面的拒賠通知，載明拒賠理由，方便後續處理。

2、分析拒賠是否合理

這點建議可以諮詢專業律師，畢竟保險公司的保險合同做得和老太太的guojiao布一樣，那是又臭又長，別説一個普通民眾看不懂，即便是專業律師那看起來也是相當吃力。

3、不合理的拒賠可以直接起訴

針對一下不合理的拒賠，比如上面案例裏面的認為心臟衰竭要達到九十天，哪怕因為搶救無效去世也不屬於保險理賠範圍的，或者存在爭議性的情況下，可以通過法院訴訟處理，維護自己的合法權益。既然買了保險，那出了事符合理賠條件保險公司也必須得給我們賠償，要不然保險費就白花了，也不符合買保險分散風險的目的，更不能助長保險公司的“這不賠、那不賠”的歪風邪氣。