私自改病歷，縱使有理也無理！醫院篡改病歷中的多項檢查數值，賠償45萬餘元！

導讀：血吸蟲病是由裂體吸蟲屬血吸蟲引起的一種慢性寄生蟲病，主要流行於亞、非、拉美的73個國家，患病人數約2億。血吸蟲病主要分兩種類型，一種是腸血吸蟲病，主要為曼氏血吸蟲和日本血吸蟲引起；另一種是尿路血吸蟲病，由埃及血吸蟲引起。我國主要流行的是日本血吸蟲病。

01【案情簡介】

2020年3月24日，李某因患晚期血吸蟲病進入某醫院住院治療，入院時診斷為：晚期血吸蟲病、頑固性腹水（中度）和2型糖尿病。住院10天，至4月3日辦理出院手續。

但患者實際並未離院，並於4月3日當天辦理第二次住院手續在該院繼續治療，當天的診斷為：肝硬化（失代償期）（乙肝＋血吸蟲）、頑固性腹水（中度）、低蛋白血癥；慢性乙肝；肝癌待刪？2型糖尿病。住院5天，至4月8日出院，出院診斷為：肝硬化（失代償期）（乙肝＋血吸蟲）、頑固性腹水（中度）、低蛋白血癥；慢性乙肝；左側胸腔少量積液；肝癌待刪？膽囊炎並膽囊結石；2型糖尿病；休克查因：感染性休克？

4月8日11時10分，患者轉至中心醫院繼續救治，中心醫院的初步診斷為：休克查因：感染性？低血容量性？急性胃腸炎；血吸蟲性肝硬化、肝腹水；慢性乙型病毒性肝炎；2型糖尿病。住院近1天，4月9日10時40分出院，最後診斷為：膿毒症、感染性休克、低血容量性休克；多臟器功能受損（心、肺、肝、腎）；低蛋白血癥；急性胃腸炎；血吸蟲性肝硬化、肝腹水；2型糖尿病；慢性乙型病毒性肝炎。

患者李某出院後於4月9日當天死亡。

李某雖曾到兩家醫院治療，但是在轉到中心醫院前，在首家醫院的治療是至關重要的診療階段。患者當初選擇專科醫院，也正是因為知道自己處於血吸蟲病晚期。

但幾番輾轉不見好轉，還造成了死亡的結果。家屬決定將醫院訴至法庭。

02【維權過程】

訴訟中，李某家屬申請對某醫院的醫療行為是否存在過錯、其行為與李某的死亡之間是否存在因果關係以及原因力的大小、某醫院是否對患者及近親屬盡到了必要的告知和説明的義務、採取的診療方式是否徵求了患者及近親屬的意見等事項進行鑑定。

一審法院委託某司法鑑定中心進行鑑定，但鑑定中心認為包括血糖檢查表（血糖監測表）、超聲檢查報告單（超聲醫學影像報告單）在內的病歷資料中存在多處塗改，無法對委託事項作出明確的鑑定意見，故終止了鑑定程序。

經核實，某醫院對患者病歷改動的地方包括：

（1）李某3月24日、4月3日兩次住院的“血糖監測表”均有塗改。第一次住院中的“血糖監測表”將3月31日中餐後的血糖值改成了17.7，原數值已看不清，將4月3日至4月8日的血糖記錄全部劃掉；第二次住院中的“血糖監測表”將4月3日早餐後的血糖值、4月7日空腹的血糖值及23時的血糖值均進行了改動。

（2）3月25日的“超聲醫學影像報告單”中，將“盆腔”的數值改成了62mm，已看不清原來的數值；將“診斷意見”中的“腹水（輕度）”改成了“腹水（中度）”。

（3）3月24日住院的《晚期血吸蟲病內科救治入院記錄》中“皮膚鞏膜和肝酶學”處均有塗改。

（4）3月24日住院的首次病程記錄中，將“一、病例特點：1．病程×年餘”改成了“一、病例特點：1．病程2年餘”；同樣的證據，患者家屬提交的首次病程記錄中的“二、擬診討論：1．腹大5年餘”，某醫院作為證據提交時改成了“二、擬診討論：1．腹大2年餘”。5、第一次住院的病程記錄中3月24日的科主任查房記錄，同樣的證據，患者家屬提供的無科主任簽名，而某醫院提供的則有科主任的簽名。6、4月3日的《晚期血吸蟲病內科救治出院記錄》中“肝功能”處的數值有兩處塗改。

最終，法院綜合考慮醫方存在篡改病歷的情形，而患者在住院前就存在原始疾病，隨後又轉院救治。所以，對於某醫院的診療行為與患者的死亡之間有多少程度的關聯很難判定。最終，法院酌情認定由某醫院承擔50％的賠償責任。

03【司法裁判】

最後，綜合責任比例及各項證據，法院作出了判決：某醫院賠償患者家屬交通費、喪葬費、死亡賠償金共計435138元；另賠償精神損害撫慰金20000元。

家屬因不服判決，提起上訴，但二審中，當事人未提交新證據。二審法院最終維持原判。

04【小律釋法】

《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條 【推定醫療機構有過錯的情形】患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷燬病歷資料。

《中華人民共和國醫師法》第二十四條醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，並按照規定及時填寫病歷等醫學文書，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷燬病歷等醫學文書及有關資料。

《醫療事故處理條例》第九條嚴禁塗改、偽造、隱匿、銷燬或者搶奪病歷資料。

《醫療糾紛預防和處理條例》第十五條第三款任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅或者搶奪病歷資料。

第四十五條醫療機構篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由縣級以上人民政府衞生主管部門給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員責令暫停6個月以上1年以下執業活動；造成嚴重後果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予開除的處分，對有關醫務人員由原發證部門吊銷執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

綜上所述，本案中，李某病歷資料中多處改動的地方涵蓋《病程記錄》、《入院記錄》、《出院記錄》、《血糖監測表》、《超聲醫學影像報告單》等，已經構成“篡改病歷”，可以推定醫療機構存在過錯。

05【小貼士】

血吸蟲病發作的時候，會帶來很嚴重的後果，那麼，日常生活中，我們要如何預防呢？

1.避免接觸可能被污染的水源；

2.接觸野外疑似污染水源時，做好個人防護，如穿長筒膠靴、經氯硝柳胺浸漬過的防護衣或塗擦苯二甲酸二丁酯油膏等防護藥物；

3.已接觸被寄生蟲污染的水源或食物時，儘快就醫篩查，採取主動用藥預防感染；

4.注意用水安全，不喝生水，尤其是幼童因身體免疫系統發育不完善，抵抗力較弱，要注意個人衞生勤洗手。