支付工資行政複議申請書
申請人:_________________姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)
被申請人:_________________名稱、地址、法定代表人姓名、職務。申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行爲,向_________________機關提出複議申請,要求_________________。
事實及理由:_________________
此致
__________人民法院
申請人:________________
_____________年_____月_____日
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