工傷3方賠償協議
法律3.14W
工傷賠償協議範本
茲有:用人單位_____(以下簡稱甲方),與其單位職工 _____(□男□女,出生年月日:_____ ,身份證號碼:_____,戶籍地址:__________ ,籍貫:_____ 。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關係。 20_____年 月 日_____ 分,乙方在工作期間發生工傷事故,其結果__________受到傷害_____ 。事故發生後甲方立即對乙方採取了積極的醫救措施,並已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。 20 年 月_____日,_____ 勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿後,20_____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑑定委員會依法鑑定爲 勞動功能障礙(傷殘)_____級。並於20_____年_____月_____日送達 《無錫市勞動能力鑑定結論》至乙方。乙方對其鑑定結論無異議,決定不申請重新鑑定基於乙方主動提出要求,繼續留職公司原部門工作。爲此,甲方也尊重其意願,並對其原就職職位與現就職職位作考量,結果爲乙方能繼續勝任原職位工作。因此,雙方協定_____勞動合同關係 。雙方現依法就 乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償 達成如下一致條款,並特簽訂本協議,以資共同信守。 以上就是工傷事故賠償協議書範本 。具體還要注意: 第一條:乙方確認:在簽署本協議前,甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。 第二條:甲方於本協議簽署之日起三日內,一次性支付_____ 工傷待遇,該款項之金額合計爲(RMB)_____ 元 (_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。 第三條:乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關係時,甲方一次性支付工傷待遇,該款項之金額合計爲(RMB)_____元_____( _____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____ 分),乙方收到相應款項後應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。 第四條:本協議簽訂後,除本協議規定的賠償金額外,乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可得的其他工傷待遇,亦不得主張其他與勞動關係相關的工傷待遇權利,雙方之間無其他糾葛。第五條:本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份,雙方各執一份,由甲方向 有關部門備案一份。 用人單位(甲方): 代表: (簽字) 簽署日期:20 年 月 日 勞動者(乙方): (簽字) 簽署日期:20 年 月 日-
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