死亡工傷賠償申請書
死亡工傷賠償申請書
申請人:______________,男,漢族,_____年_____月_____日出生
身份證號:_____________
工作單位:_________________
住址:_________________
電話:_____________
被申請人:_________________
地址:_________________
法定代表人:______________
電話:_____________
仲裁請求:
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑑定申請人爲_____級傷殘,平均工資爲_____元/月,申請人住院_____天,停工留薪_____月,_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:_________________
1.工傷鑑定費用爲:
2.一次性傷殘補助金爲:______________月*_____元/月=_____元
3.一次性就業補助金爲:______________月*_____元/月=_____元
4.一次性傷殘補助金爲:______________月*_____元/月=_____元
5.住院伙食補助爲:______________天*_____元/天=_____元
6.住院護理費爲:______________天*_____元/天=_____元
7.停工留薪爲:______________月*_____元/月=_____元
8.交通費:_________________
9.住宿費:_________________
10.經濟補償金爲:______________月*_____元/月=_____元
事實與理由:
_____年_____月_____日_____分左右,員工_______________在__________工作時,不慎___________________。當天送入________________醫院進行救治,_____年_____月_____日辦理了,共住院_____天。出院診斷爲:_________________。
_____年_____月_____日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷爲工傷。
_____年_____月_____日長沙市勞動能力鑑定委員會鑑定申請人工傷級別爲玖級傷殘。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴勞動仲裁委員會支援申請人的請求。
此致
______________勞動仲裁委員會
申請人:_________________
_____年_____月_____日
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