职工工伤认定申请书怎么写?
工伤鉴定程序是保障职工合法权益的首要步骤,在职工遭遇意外事件导致工伤事故后应当及时申请工伤鉴定。那么,职工工伤认定申请书怎么写?下面就是由小编为您整理的有关工伤鉴定的申请书的格式范文,希望对您有所帮助。
职工工伤认定申请书范本
申请人:
受伤害职工:
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮政编码:
联系人:
联系电话:
法律文书送达地址:
填表日期:年月日
劳动和社会保障部制
职工姓名:
性别:
出生年月:
身份证号码:
联系电话:
家庭住址:
邮政编码:
工作单位:
邮政编码:
法定代表人:
联系电话:
单位地址:
职业、工种或工作岗位:
参加工作:
时间:
申请工伤或视同工伤:
事故时间:
诊断时间:
伤害部位或疾病名称:
接触职业病危害时间:
接触职业病危害岗位:
职业病名称:
受伤害经过简述(可附页):
用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见:
本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)
本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)
签字:
年月日
用人单位意见:
法定代表人签字:
印章
年月日
印章
年月日
通过以上内容的详细介绍,我们不难看出,工伤申请事关工伤鉴定的顺利进行,所以,准确的写好职工工伤认定申请书是很有必要的。若您对此还有疑问,请您咨询本网在线的专业律师,为您提供专业的法律解答。
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