远程医疗服务协议书
医疗赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
(一)患者基本情况:
姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
(二)方共同认定的医疗事故等级:
(三)医疗事故原因
(四)赔偿数额
1、医疗费:元;
2、误工费:元;
3、住院伙食补助费:元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、被抚养人生活费:元;
9、交通费:元;
10、住宿费:元;
11、精神损害抚慰金:元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:元(不超过2人)
合计:元
(五)偿款给付时间:
(六)违约责任
(七)其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:
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